Rejsevaccination (spørgeskema)

 Spørgeskema ved rejsevaccination 

 

Navn_______________________________________________________________________

Adresse_____________________________________________________________________

Postnr/by____________________________________________________________________

CPR________________________________________________________________________

Telefon______________________________________________________________________

 

Rejsemål i rækkefølge__________________________________________________________

 

Type af rejse □ Badeferie  □ Treckingferie  □ Forretningsrejse  □ Udstationering  □ Andet

 

Planer om fremtidige rejser______________________________________________________

 

Ovenstående eller nuværende alvorlige sygdomme: (fjernet milt)  □ Nej    □ Ja

 

Tidligere eller nuværende psykiatrisk sygdom   □ Nej  □ Ja

 

Tidligere eller nuværende epilepsi   □ Nej   □ Ja

 

Har du ægge allergi   □ Nej   □ Ja          Eller anden allergi   □ Nej   □ Ja, hvilke(n)

 

Får du medicin   □ Nej  □ Ja, hvilke(n)_____________________________________________

 

Blodtryk/hjerte/blodfortyndende □ Nej   □ Ja________________________________________

 

Mavesyre hæmmer   □ Nej   □ Ja

 

Immundæmpende nu eller indenfor 6 mdr   □ Nej   □ Ja

 

Har du haft bivirkninger ved tidl. Vaccinationer   □ Nej   □ Ja, hvilke(n)___________________

 

Har du haft bivirkninger ved tidl. Malariaforebyggende   □ Nej   □ Ja, hvilke(n)_____________

 

Er du gravid eller planlægger graviditet   □ Nej   □ Ja

 

Er du fuldt børnevaccineret   □ Nej   □ Ja

 

Andet_________________________________________________________________________

 

Dato:__________________Underskrift:______________________________________________